A rotina de ronda em áreas industriais ainda é uma atividade primordial, porque será possível detectar problemas em equipamentos ainda em estado incipiente. Dessa forma, pode-se evitar um acidente ou danos maiores nos equipamentos vitais da planta. Continue lendo
The loss of technological knowledge is an important contributing factor to a major accident occurs. This article analyzed several major accident reports to corroborate to this premise. The more an organization moves further away from a known technology, the risk of an accident occurring considerably increases. This work discusses three ways in which technological knowledge can be lost: (1) new technology; (2) loss of knowledge due to inadequate training, procedures, and information; and (3) the failure to incorporate new knowledge (e.g., the lessons learned). For each means of technological knowledge loss, this article refers to an important major accident and shows how it contributed to the accident. It also addresses the types of failures and the concept of independent protection layers to help explain how to reduce the possibility of a major accident occurs. Keep reading….
Este acidente ocorreu porque foi utilizada uma mangueira errada. O material da mangueira não era compatível com a amônia. O que pode ser feito para reduzir a possibilidade desses de tipos de erro: Quando possível, utilize sistemas à prova de erro humano (Poka-yoke). Normalmente para sistemas com mangueiras utiliza-se conexões únicas para determinados produtos. Caso haja qualquer erro em escolher a mangueira adequada, não será possível conectá-la ao sistema; Fazer testes periódicos das mangueiras para verificar a sua resistência; Fazer teste visual antes do uso das mangueiras. Continue lendo….
No dia 21 de outubro houve uma reunião pública do CSB para discutir a versão final do relatório de acidente do terminal de estocagem de combústivel da CARIBBEAN PETROLEUM CORPORATION (CAPECO). Recentemente o nosso site havia postado sobre esse acidente, contudo vale a pena retornar ao assunto porque na reunião foi aprovado o relatório final, assim como um vídeo com mais detalhes do acidente. No vídeo será possível perceber toda a construção da cadeia acidental e a força da explosão mostrada por uma câmara de vigilância. Vazaram cerca de 750 metros cúbicos de gasolina, que saíram do dique de contenção e ao chegar no sistema de tratamento de efluente, encontrou uma fonte de ignição que contibuiu para forte explosão e consequente incêndio nos tanques. O custo do acidente está estimado até agora em 5 milhões de dólares; felizmente não houve nenhuma fatalidade. Alguns pontos que contribuíram para o acidente: Fatores humanos que induziram à falha humana: A medição de nível era indicada apenas no campo por um instrumento tipo boia. Esse tipo de instrumento é puramente mecânico e invariavelmente prende e indica um nível mais baixo que o real. O operador ler, por exemplo 50%, na verdade estará bem mais alto; A válvula do dique não tinha uma indicação adequada para mostrar se estava aberta ou fechada; Deficiência de ilumincação retardou a identificação da fonte do vazamento. Falha na gestão de risco Não havia um alarme independente de alto nível; Não havia um sistema automático independente para interromper a alimentação do combústivel no tanque por alto nível – Sistema instrumentado de segurança. O meio mais apropriado para identificar todas essas falhas é por intermédio de análise de risco, onde serão identificados e analisados os cenários mais críticos. A partir daí, o time de análise de risco deverá tomar ações para empreender a redução de risco de forma eficaz. Uma das metodologias bastante reconhecida mundialmente é LOPA, que permite identificar e/ou determinar as camadas independentes de proteção (barreiras) para prevenir ou mitigar o cenário acidental. Ações como essas podem prevenir acidentes semelhantes que custam caro para as empresas ou que até mesmo podem interromper a vida de um colaborador. Veja o link do relatório e o novo vídeo: Relatório do acidente
A amônia é frequentemente utilizada como líquido refrigerante, principalmente em grandes câmaras frigoríficas. Para completar o ciclo de refrigeração, a amônia passará pelo estado líquido e gasoso. Será líquido após a condensação e gasoso após a evaporação em decorrência do processo de troca de calor com o sistema a ser resfriado. Contudo, qualquer vazamento para o meio ambiente será em estado gasoso porque nas condições ambientais ela terá essa forma. Em função disso, uma perda de contenção leva à contaminação de uma extensa área ambiental uma vez que é um produto que possui um elavado grau de toxicidade. Veja esse evento mais recente. Para reduzir a possibilidade da ocorrência de eventos semelhantes, é preciso adotar ações eficazes na prevenção de perda de contenção, vejamos alguns exemplos: Programa de gerenciamento de risco, com ênfase em integridade mecânica e qualidade assegurada (fabricação, instalação e manutenção dos equipamentos); Garantir que as descargas de válvulas de alívio sejam direcionadas para local seguro; Manter o mínimo de estoque possível de amônia com intuito de reduzir as consequências de uma possível perda de contenção; Adotar sistemas de detecção de amônia no meio ambiente para minimar os efeitos de uma perda de contenção. Ter procedimentos específicos para orientar o que fazer no caso de atuação de alarme de presença de amônia no meio ambiente; Identificar os possíveis cenários mais críticos e elaborar os respectivos planos de emergência; Avaliar detalhadamente cada passo dos procedimentos de segurança para reduzir os fatores humanos que possam influenciar o desempenho humano.
Alguns acidentes já ocorreram devido a incompatibilidade da água a certos produtos do processo industrial. O exemplo mais pragmático em relação aos riscos latentes da água foi o acidente de Bhopal, onde perderam a vida mais de 4.000 pessoas, que teve o evento iniciador a reação da água com o metilisocianato. Para identificar e controlar os riscos latentes, é necessário empreender uma rigorosa análise de risco e a partir daí estabelecer barreiras e mantê-las adequadamente por todo o ciclo de vida do processo. Um outro caminho adicional é adotar um robusto programa de reatividade química para evitar que novos produtos, produtos intermediários ou subprodutos possam inserir algum risco desconhecido em função da incompatibilidade com a água ou até mesmo com outros produtos. Confinue lendo….
É fundamental garantir uma robusta gestão de segurança de processo para evitar acidentes com produtos perigosos. Veja como ocorreu este acidente.
Durante o processo de carga e descarga de material perigoso (inflamável, tóxico, reativo e explosivo) há vários riscos que devem ser analisados por meio de uma análise de risco rigorosa, pois dependerá do sistema envolvido. Um dos maiores risco é rompimento catastrófico de mangotes ou tubulações de conexão do caminhão tanque (ou vagão tanque, que no Brasil é pouco utilizado). Sendo rompimento catastrófico, uma válvula de excesso de fluxo bem especificada e mantida será uma excelente camada de proteção, porque ao atingir vazão máxima – para a qual ela foi projetada – se fechará automaticamente. No entanto, no caso de vazamento menores a válvula de excesso de fluxo poderá não ser eficaz, porque não atingirá a pressão diferencial necessária para atuar a mola de fechamento. Por isso, é fundamental analisar diversos cenários no processo para que se obtenha maior proteção; e não apenas se deter no pior cenário. Outro ponto importante é adotar os melhores padrões de engenharia nas instalações que lidam com produto perigoso a fim de se obter a maior confiabilidade possível e, dessa forma, evitar grandes acidentes. O relato do acidente anexado neste post mostra o quão é importante a adoção dos conhecimentos tecnológicos (melhores padrões de engenharia, metodologias eficazes de análise de risco, entendimento de como funcionam as camadas de proteção utilizadas, etc.) para evitar acidentes maiores. Continue lendo…
A investigação de acidente é uma excelente ferramenta de aprendizagem. Mesmo aplicando técnicas de identificação de risco é possível que ainda exista risco latente e que este seja o evento iniciador de um acidente. Para ocorrer a consequência do evento é preciso que camadas de proteção falhem sucessivamente. Essas falhas decorrem principalmente de falhas sistemáticas do que falhas randômicas, visto que aquelas são potencialmente mais causadoras de causas comuns de falha do que as randômicas. Se ocorrer um acidente, deve-se aproveitar o infortúnio para aumentar o conhecimento por meio de uma investigação aprofundada. A figura abaixo sugere um esquema a ser seguido desde a ocorrência do acidente até a resolução final. A disciplina operacional é fundamental para garantir que todo o processo seja executado e, assim, se obtenha eficácia na redução dos acidentes.
Este livro faz uma discussão a respeito dos grandes acidentes industriais. Menciona que a perda do conhecimento tecnológico é um importante fator contribuinte para a ocorrência de grandes acidentes. Essa afirmativa teve como suporte a análise de vários relatórios de acidentes. À proporção que uma organização se afasta de uma tecnologia já conhecida e largamente aceita, o risco de ocorrer um grande acidente aumenta. Nessa linha, este trabalho abrange três meios da perda do conhecimento tecnológico: 1) novas tecnologias; 2) perda do conhecimento por treinamentos, procedimentos e informações deficientes. Não seguir práticas e padrões de engenharia reconhecidos e geralmente aceitos (Recognized and Generally Accepted Good Engineering Practices – RAGAGEP); 3) não incorporar novos conhecimentos por meio de lições aprendidas de outros acidentes. Para cada meio de perda de tecnologia, o autor se refere a acidentes ocorridos e que obtiveram grande repercussão mundial por envolver significativas perdas e faz referência com as formas de perda de conhecimento. Adicionalmente, propõe sugestões para manter o conhecimento atualizado e em caso de novas tecnologias o que fazer para evitar o aumento do risco de um acidente. Também, mostra gráfico que relaciona a perda do conhecimento tecnológico e o aumento do risco. À venda na Amazon.com.br