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Mais uma grande contribuição do CSB para melhoria contínua dos processos perigosos por meio de investigação de acidente. Este acidente ocorreu em maio de 2018 quando vazou etileno e copolímero de álcool vinílico com posterior ignição, levando a ferimentos em 23 pessoas. O evento ocorreu durante a partida do reator após parada de manutenção programada. A pressão aumentou e a válvula de controle de pressão não abriu totalmente e o operador não percebeu. A válvula de controle de pressão descarregava para flare. A pressão continuou a subir, forçando a abertura da válvula de alívio de pressão (PSV) a qual descarregou produto inflamável para a atmosfera o qual pegou fogo e feriu 23 trabalhadores que estavam na área durante a partida do reator. Dentre os inúmeros fatores contribuintes para este acidente, destaco aqui dois: A descarga da PSV não estava direcionada para local seguro. Neste caso o melhor local seria para flare; Na partida de planta devem ser retiradas as pessoas da área que não estejam envolvidas no processo de partida. O acidente da BP em 2005, em Texas City, havia várias pessoas na área, culminando com 15 pessoas mortas e 180 feridas. Veja aqui o vídeo de simulação do CSB deste acidente. Veja aqui o relatório completo realizado pelo CSB. ___________________________________________________________________________________________________________________ The CSB has made another significant contribution to the continuous improvement of hazardous processes through accident investigation. This disaster occurred in May 2018 when ethylene and vinyl alcohol copolymer leaked and ignited, injuring 23 individuals. The incident occurred during reactor start up following a scheduled maintenance shutdown. The pressure increased, and the pressure control valve did not fully open, and the operator was unaware. The pressure control valve was opened for flare. Pressure continued to rise, forcing the pressure relief valve (PSV) to open, releasing flammable material into the environment, which caught fire and injured 23 personnel present during the reactor start-up. Among the various circumstances that contributed to this accident, two stand out: The discharge of the PSV was not directed to a safe location. During plant start-up, those who are not participating in the start-up process must be removed from the vicinity. In the 2005 BP accident in Texas City, there were also several people in the area, culminating in 15 people being killed and 180 injured. View the video of the CSB simulation of this accident here. The full report prepared by the CSB may be found here.

Análise de risco é um instrumento utilizado para identificar os perigos e analisar os riscos caso esses perigos sejam liberados. Os riscos são sempre analisados em função da frequência de ocorrência e severidade do cenário. A melhor metodologia para processos perigosos é o Hazards and Operability Analysis (HAZOP), porque permite uma análise estruturada e metódica para identificação dos perigos e, consequentemente, avaliação dos riscos. Analisa também a operabilidade do processo. Uma análise de risco eficaz é aquela que consegue identificar a maior quantidade de perigos e, assim, reduzir a possibilidade de ocorrência de acidente. No entanto, para que isso ocorra é preciso ter boas informações do processo e um grupo de análise com larga experiência nas suas funções para contribuir de forma efetiva no estudo de risco. Também, é fundamental ter uma pessoa no grupo que conheça bem a metodologia da análise de risco a ser aplicada. O perigo não identificado é chamado de perigo latente, também chamado de perigo oculto, que é aquele existente, porém ainda não identificado. Isso pode ocorrer por falta de análise de risco ou falha na análise de risco. O Acidente Uma reação em batelada estava já no seu final, que era a fase de resfriamento onde, além de ser resfriado por água de resfriamento, também adicionava solvente para reduzir a viscosidade final do produto, assim como, ajudar no resfriamento da massa total resultante da reação da batelada. Nesta fase da batelada o misturador tinha que estar operando para fazer a correta homogeneização, dessa forma, ajudando na redução da temperatura e mantendo a pressão sobre controle. Porém, o misturador parou e o operador apenas detectou a sua parada quando fez uma inspeção pelo visor do vaso. Todavia o solvente continuava a ser alimentado. Ao detectar que o misturador estava parado, o operador o ligou. Em função da maior quantidade de solvente dentro do vaso sem ter sido misturado, um produto leve, houve um aumento de pressão e dois segundos após o interlock de alta pressão ter sido acionado, começou a vazar produto inflamável pela junta da boca de visita para dentro do prédio. Houve explosão, causando a morte de um trabalhador e ferimento em mais oito. Percebe-se que o interlock por alta pressão atuou, mas não em tempo suficiente para interromper o evento. Isso significa que o tempo de segurança de processo não foi devidamente avaliado na análise de risco. Outro ponto que me chamou atenção, foi a falta de um sistema de proteção mais pró-ativo, ou seja, ao parar o agitador, o sistema de adição de solvente deveria ser interrompido ou acionar um alarme de agitador parado e com definição clara em procedimento, com treinamento, quais as ações que o operador deveria fazer. Esta discussão deveria ser feita durante a análise de risco. Portanto, um perigo latente tendo como desvio “mais pressão” ou “mais temperatura” causado por parada do agitador na fase final da batelada. Este acidente ainda está sendo investigado pelo Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), no entanto foi liberado uma atualização das avaliações iniciais. Veja aqui a atualização. Risk analysis is a tool for identifying hazards and analyzing the risks that may arise if these hazards are released. Risks are always assessed based on the likelihood of occurrence and the severity of the scenario. The Hazards and Operability Analysis (HAZOP) methodology is the best for hazardous processes because it allows for a structured and methodical analysis to identify hazards and, as a result, assess risks. It also assesses the process’ operability. An effective risk analysis can identify the greatest number of hazards, lowering the likelihood of an accident  occurring. However, for this to happen it is necessary to have good information about the process and an  analysis group with extensive experience in their functions to effectively contribute to the risk study. It is also critical to have someone in the group who is familiar with the risk analysis methodology that will be used. Unidentified hazard is called latent danger, also called hidden hazard, which is one that exists, but has not yet  been identified. This can be attributed to a lack of risk analysis or a failure to conduct risk analysis. The mishap A batch reaction was already nearing completion, which was the cooling phase. In addition to being cooled by cooling water, solvent was also added to reduce the final viscosity of the product and help to cool the total mass resulting from the reaction. At this stage of the batch, the mixer had to be operating to perform the correct homogenization, thus helping to reduce the temperature and keeping the pressure under control. However, the mixer came to a halt, and the operator only noticed it when he examined the vessel through the sight glass. However, the solvent was kept flowing. When the operator noticed that the mixer was turned off, he turned it back on. There was a pressure increase because of the greater amount of solvent, a light product, inside the vessel without having been mixed, and flammable product began to leak through the manhole joint into the building two seconds after the high pressure interlock was activated.  An explosion occurred, killing one worker, and injuring eight others. The high pressure interlock was activated, but not in enough time to disrupt the event. The high pressure interlock was engaged, but not in enough time to disrupt the event. This suggests that the process safety time was not correctly evaluated during the risk analysis. Another point that caught my attention was the lack of a more proactive protection system, that is, when stopping the agitator, the solvent addition should be interrupted or an alarm should be triggered for agitator stopped, and with a clear definition in procedure, with training, what actions the operator should take. This should be discussed during the risk assessment. Therefore, a latent hazard having as a deviation “more pressure” or “more temperature” caused by stoppage of the agitator in the final phase of the batch. The Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) is … Ler mais

Reatividade química e FISPQ (Ficha de Informação de Segurança de Produtos Químicos) são fundamentais para a gestão dos produtos químicos de uma instalação, podendo ser processos fabris ou puramente de armazenagens ou laboratórios. Muitos acidentes já ocorreram devido o pouco conhecimento dos produtos químicos existentes nas instalações industriais. Por isso, ao elaborar a FISPQ é importante comunicar claramente os perigos dos produtos químicos para as pessoas interessadas, a fim de reduzir a possibilidade de acidentes. Além das informações dos produtos, a boa prática recomenda a elaboração da matriz de reatividade química com todos os produtos das instalações, visto que são fontes de risco para causar sérios acidentes se forem misturados indevidamente. O CSB mostra em investigações e vídeos acidentes que já ocorreram devido a falha de gestão dos produtos químicos, por exemplo: Este vídeo do CSB mostra vários acidentes que causaram fatalidades e grande perdas de propriedade; Grande acidente devido a explosão de nitrato de amônia, outro vídeo do CSB. Estes acidentes ocorreram devido a falta de conhecimento da reatividade química dos produtos, sendo o mais icônico o acidente de Bhopal onde milhares de pessoas perderam a vida em função da mistura indevida entre o metil isocianato e água. Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias para elaborar FISPQ para seus produtos químicos e construir matriz de reatividade química para todos os químicos das instalações, quer sejam nos processos industriais, armazéns ou laboratórios. Chemical reactivity and MSDS (Material Safety Data Sheet) are essential for the management of chemical products in an installation, which can be manufacturing processes as well as tank farms, warehouses  or laboratories. Many accidents have already occurred as a result of inadequate knowledge of existing chemicals in industrial facilities. Therefore, when preparing the MSDS, it is important to clearly communicate the hazards of chemicals to interested persons, in order to reduce the possibility of accidents. In addition to product information, good practice recommends the preparation of a chemical reactivity matrix with all products in the facilities, as they are sources of risk to cause serious accidents if improperly mixed. • This CSB’s video depicts a number of accidents that resulted in fatalities and significant property losses;  • Another CSB video shows a major disaster caused by an ammonium nitrate explosion. These accidents occurred due to lack of knowledge of the chemical reactivity of the products. The most iconic of them was the Bhopal accident, where thousands of people lost their lives due to the improper mixture of methyl isocyanate and water. If you require assistance, contact ECS Consultorias to prepare MSDS for your chemical products and create a chemical reactivity matrix for all chemicals in the facilities, whether in industrial processes, warehouses, or laboratories.

O CSB publicou neste mês um vídeo que simula uma explosão em função de falha por corrosão de um vaso de pressão. Este acidente feriu mortalmente um trabalhador e três pessoas da vizinhança. O Chemical Safety Board identificou quatro fatores contribuintes para o acidente: Corrosão descontrolada no vaso de pressão; Falha no reparo do vaso de pressão; A inspeção do vaso de pressão não seguiu corretamente a norma regulamentadora; Deficiência no gerenciamento de segurança de processo. Daí a importância de manter atuante o gerenciamento de risco de processo com todos os seus elementos, destacando os elementos de Integridade Mecânica e Auditoria. Veja o vídeo nesta página, onde também está a investigação completa.

A EPSC publicou no mês de dezembro um acidente ocorrido devido a fragilização do material da tubulação em função da ação do hidrogênio em alta temperatura. Neste acidente, um cotovelo da tubulação, que era de aço carbono, rompeu e causou uma grande explosão. Aço carbono não é material adequado para trabalhar com hidrogênio em alta temperatura porque causa fragilização e pode romper mesmo nas condições normais de operação. É fundamental a garantia da especificação adequada dos materiais em função dos produtos e condições operacionais. Análise de risco pode ajudar a chamar atenção a desvios como esse e, assim, evitar o um acidente maior. Continue lendo… Veja também um grande acidente ocorrido por essa mesma causa que custou a vida de sete pessoas e que foi investigado detalhadamente pelo CSB Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

O CCPS do mês de novembro chama a atenção que instalações paradas com produtos não estão seguras, porque pode ocorrer algum descontrole de uma variável e causar um grande acidente. O leitor deve estar lembrado do acidente de Bhopal que levou à morte mais de duas mil pessoas. A unidade operacional estava parada e, devido a passagem de uma válvula, o tanque de metil isocianato foi contaminado com água, ocorrendo reação violenta, provocando a liberação de vapores tóxicos que atingiu a cidade mais próxima durante à madrugada. No acidente relatado pelo CCPS, após o pessoal deixar as instalações, por um erro, um sistema continuou a ser aquecido, liberando vapor para dentro do prédio com o sistema de exaustão desligado. A mistura de vapores inflamáveis atingiu o limite inferior de inflamabilidade, acontecendo a explosão. Importante conhecer os pontos críticos das instalações para fazer monitoramento, mesmo estando a planta parada. Análise de risco realizada por um grupo multidisciplinar pode ajudar na identificação desses pontos, assim como, um check list de monitoramento para ser preenchido periodicamente. Continue lendo… Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

A EPSC publicou o alerta de segurança do mês de novembro sobre válvulas de alívio (PSV) com válvulas de bloqueio a montante ou a jusante da válvula de segurança. Se não gerenciada adequadamente poderá deixar a PSV fora de operação e com possibilidade de ocorrer um sério acidente como relatado pela EPSC. O ideal é que as PSV´s não tenham válvulas de bloqueio, mas se tiver, importante manter as válvulas com DCBI (dispositivo contra bloqueio inadvertido, conforme NR-13). Neste caso, o DCBI também pode ser denominado de  CSO (car seal open). O sistema contra bloqueio inadvertido deve ser gerenciado adequadamente para evitar violações. Continue lendo…. ECS Consultorias.

O CSB publicou relatório de investigação de um acidente ocorrido em 2019 onde houve uma fatalidade, várias pessoas feridas e uma perda de propriedade de U$ 750 milhões. Várias causas relacionadas com integridade mecânica, sendo a principal a ruptura de um cotovelo da tubulação de ácido fluorídrico (HF). Veja abaixo as principais falhas: Ruptura da tubulação; Bomba de água para abatimento dos vapores do ácido fluorídrico não partiu; Comunicação do sistema de controle da bomba de água falhou quando houve a ignição da nuvem inflamável; Backup de energia falhou e não permitiu operar remotamente o sistema de abatimento de vapores de HF. Leia aqui o relatório completo. Vale salientar que “integridade mecânica” é um elemento do gerenciamento de risco de processo (PSM). Precisando de ajuda entre em contato com a ECS Consultorias.

O CCPS do mês de outubro faz um alerta sobre a importância de boa comunicação para execução de serviços que são realizadas por meios de procedimentos permissões de trabalho, bloqueio e sinalização, trabalho a quente, dentre outros. Este incidente relatado mostra a falha na execução dos procedimentos de permissão de trabalho, que inclui entrega e recebimento do trabalho, e de bloqueio e sinalização para garantir energia zero. Felizmente ninguém de feriu gravemente. Continue lendo… Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.