Mesmo em empresas com alto padrão de segurança, os grandes acidentes ainda ocorrem. Em 1984, Charles Perrow publicou um livro cujo título é: Normal Accidents Living with High-Risk Technologies. Nele, Perrow menciona que processos complexos e fortemente acoplados podem levar inevitavelmente a um acidente. Quando analisamos acidentes como Piper Alpha, Poço Macondo – Golfo do México, Refinaria da Cidade do Texas, Three Mile Island, e outros, percebe-se que o autor tem razão. Mas o que fazermos? Vejo que a liderança tem uma função crucial para garantir constante atenção na segurança de processo por meio de um sistema de gestão de risco eficaz. Além da participação contínua da liderança em assunto de segurança, deve-se ter uma atenção especial nos fatores humanos para tentar barrar a forte interatividade das possibilidades de acidentes por intermédio da redução da possibilidade de erros humanos na contribuição das falhas sistemáticas. As falhas sistemáticas ocorrem em grande parte devido a ação humana, por exemplo, erros em projetos, erros em manutenção de equipamentos e instrumentos, by pass de sistemas instrumentados de segurança, etc. Elas podem desabilitar completamente sistemas robustos de proteção de segurança.
