The process safety beacon of July, from CCPS, draws attention to management of change. It points out two pragmatics examples of changes that resulted in serious incidents.
The first one shows the importance to accomplish all steps of management of change. In this incident, the flaw occurred in the training phase when it was not emphasized “the critical importance of a ½ inch (13 mm) valve on instrument tubing which controlled pressure/vacuum protection”; this fact contributed to the collapse of the tank . Another lesson taken from this event is regarding to inherently safer process. Engineers should be aware to simplify processes to prevent human error, since complex systems are more prone to confuse human actions leading to an initiating event to an incident.
The second incident occurred due to a change carried out in a tank truck performed by the truck owner without communication to operators who were responsible by tank truck unloading. One valve was left closed and caused the tank collapse.
These two incidents also teach us the importance of filling a check list, before starting the unloading tank truck, to prevent some of the critical task steps from being missed. Keep reading…
O alerta de segurança de processo do mês de julho, do CCPS, chama atenção sobre gerenciamento de mudança. Mostra dois exemplos de mudanças que resultaram em incidentes sérios.
O primeiro deles enfatiza a importância de cumprir todos os passos do gerenciamento de mudança. Nesse incidente, a falha ocorreu na fase de treinamento quando não foi ressaltada a importância de uma válvula de meia polegada num tubing de instrumento, que controlava o sistema de proteção de pressão e vácuo do tanque, o qual contribuiu para o colapso do tanque. Outra lição tirada deste evento é sobre o processo inerentemente mais seguro. Engenheiros devem ficar atentos na simplificação dos processos para evitar erros humanos, uma vez que processos complexos favorecem a ocorrência de erros humanos os quais podem se tornar um evento iniciador de um incidente.
O segundo incidente foi relacionado a uma mudança feita num caminhão-tanque realizada pelo dono do caminhão sem comunicar aos operadores responsáveis pelo descarregamento do caminhão-tanque. Uma válvula permaneceu fechada e causou também o colapso do tanque.
Estes dois incidentes também nos ensinam a importância de prenchimento de check list antes de iniciar o descarregamento de caminhão-tanque e, assim, evitar esquecer algum passo da tarefa. Continue lendo…