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Este acidente foi investigado pelo Chemical Safety Board (CSB). Um trocador de calor rompeu catastróficamente devido a um aumento de pressão durante o processo de limpeza da linha de amônia com vapor. Esse acidente causou a morte de um trabalhor.

No dia anterior ao acidente, um operador bloqueou a válvula a montante da válvula de alívio (PSV) para permitir trocar o disco de ruptura que protegia a PSV. Quando o trabalho foi concluído, a válvula de bloqueio não foi aberta.

No dia seguinte, um outro operador precisou passar vapor para limpar a linha de amônia que vai para o trocador de calor. Nessa operação, ele bloqueou a válvula de alívio de pressão (PV). Como resultado, a PSV e a PV ficaram bloqueadas; importante salientar que PSV é a última linha de defesa contra pressurização excessiva.

O vapor ao atingir a amônia líquida no trocador de calor fez com que pressão subisse em função da vaporização da amônia, causando a sua ruptura e culminou com uma fatalidade e algumas outras pessoas tiveram atendimento médico por causa da exposição à amônia.

Uma válvula de alívio é uma camada independente de proteção importante para proteger contra aumento de pressão num equipamento. Por isso, em LOPA considera-se a probabilidade de falha em demanda (PFD) como 0,01, desde que opere em processo sem possibilidade de obstrução. Porém, ao adicionar uma válvula de bloqueio a PFD aumenta para 0,1, a não ser que tenha uma boa gestão para manter esta válvula sempre aberta quando o equipamento estiver em operação.

Lição importante que se tira deste acidente: evitar colocar válvula de bloqueio a montante ou a jusante de PSV. Caso seja extremamente necessário, é preciso colocar um dispositivo contra bloqueio inadvertido e adotar o devido controle administrativo. Veja o relatório completo do accidente.

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